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診間常聽到患者說，我三餐飯後都使用漱口水，或是漱口水取代刷牙，究竟漱口水是否能達廣告宣傳中如此清潔神效？？

口腔疾病中，蛀牙與牙周病均和牙菌斑相關，尤其是牙周病和牙菌斑更是密不可分，因此有效控制口內牙菌斑是治療和預防牙周病的不二法則。巿售的漱口水主要成分為Chlorhexidine，加上額外添加物，如氟代物，酒精，精油等。

Chlorhexidine是一種廣效抗菌劑，換言之，長期使用含Chlorhexidine的漱口水，同時抑制口腔正常細菌的生長，破壞口腔生態細菌的平衡，也可能導致暫時性的味覺異常，及牙齒舌頭染色的情況發生。部分含有酒精成分的漱口水，若經常使用，恐怕會對口腔黏膜造成刺激。

品嚐美食是人生的一大享受，口腔就如同每日盛裝美食的碗盤，沾滿食物殘渣和油污，如果只單純浸泡消毒液，你放心繼續使用嗎？因此物理清潔，刷除殘渣油污是必須的，如同牙刷、牙線的使用，是無法被取代，而漱口水的使用，只能扮演輔助的角色。

對於某些特定情形，漱口水仍是一個好的選擇：

• 手部操作不靈活，如年長者，中風患者，或肢體殘疾患者
• 口腔內有手術傷口，如植牙手術，牙周手術
• 牙齦紅腫化膿，牙周病
• 口腔內有不易清潔的裝置，如矯正器，其他原因上下顎牙齒須接受鋼線固定
• 特殊系統免疫疾病患者

漱口水在生活上的運用上，是一般口腔的維護可以做輔助清潔用，但是要切記千萬不要只用漱口水清潔，這是絕對不夠的！！！

『醫師，我這顆牙齒補完後吃東西就一直怪怪的，太硬的不能咬，但好像又不會太痛。』

周遭的朋友或自己有時會遇到這樣的狀況，很多人會害怕是不是要將牙齒抽神經了。今天就來探討較少人知道的『活髓保存術』，或許能讓牙齒避免抽神經。

蛀牙發生時大致來說有兩種狀況，一是蛀牙尚淺，沒症狀或僅稍微酸痛，直接填補後就能再戰多年；另一種是已經蛀到神經，讓神經發炎，產生自發性疼痛，這時就要先抽神經，沒症狀後再將牙齒做假牙。神經發炎時因直接填補無法解決發炎問題（或許會加劇發炎），所以一定要先將牙神經移除乾淨。

如果蛀牙狀況很深很接近牙神經，但對牙神經還沒造成很大的影響，就會產生很尷尬的局面：不抽神經有可能會不舒服，但抽神經又覺得好像有點可惜（牙神經僅受一點影響）。

有沒有一種治療是僅移除部分發炎的神經就好，保留牙齒大多的神經活性，再將牙齒填補起來呢？確實是有的，這就是我們要講的『活髓保存術』。但此技術要考量的點較多，技術門檻較高，但若施行成功，就可將原本要抽神經的牙齒保留神經活性，是一種低侵入性保守治療的概念。

為什麼填補後仍會不舒服？
相信很多人有疑問為什麼填補後的牙齒還會不舒服？不是將蛀洞補起來了嗎？這是因為蛀牙越深，會越靠近神經管，而我們所用的填補材料都具有神經刺激性（尤其是補蛀牙常用的複合樹脂），因此填補後很有可能會持續刺激神經產生局部發炎，也有可能在填補前神經就已經發炎，填補後症狀當然就會持續下去，因此填補前的症狀是受到外界（外界食物、冷熱等）刺激，填補後症狀可能是受到填補材料的刺激。

活髓保存術常應用於以下狀況：
1. 深度蛀牙接近神經，但尚未有明顯症狀。
2. 填補深度蛀牙後有點敏感或咬會怪怪的，但無自發性疼痛。
3. 青少年恆齒的深度蛀牙

對患者來說，大前提就是不能有『急性疼痛症狀』，且神經要有活性，再強調一次，需由醫師做最後評估。很多狀況是移除完蛀牙後神經發炎非常厲害或神經早已壞死（神經壞死不見得會有症狀）則不適用此術式。

活髓保存術的臨床流程與成功要件：
1. 醫師的診斷 — 活髓保存術需牙齒狀況符合條件，需由醫師正確診斷，無法讓病人自己決定想要做就做，且患者需了解做完後的可能發生的狀況。

2. 精準的移除部分發炎神經 — 以往的活髓保存術藉由經驗法則將發炎神經移除，可能會遺留較多的發炎組織，目前藉由牙科用顯微鏡精準移除發炎神經組織，將能大大提高成功率。

3. 良好的隔絕環境與生醫材料 — 從移除發炎神經開始，我們將不希望任何口內細菌再度污染神經管，因此要將牙齒做好隔離才行，常見的是使用橡皮防溼布。移除部分牙神經後，因為神經管壁被我們挖了一個小洞，因此需用生物相容性極高的生醫材料做填補才能重建且不會再度刺激神經，拜目前牙科材料進步，有越來越多種生醫材料可應用於不同情況。

4. 良好的術後填補物與追蹤 — 我們這麼辛苦的執行活髓保存術，一定希望這牙齒能用很久，術後的填補物有好的邊緣封閉性以免二次蛀牙就是關鍵，除了常用的複合樹脂外，做陶瓷嵌體（3D齒雕）是很不錯的選擇，其特色為邊緣封閉性佳且能有效恢復原本牙齒外型與足夠的抗咬強度，將我們做完的成果好好保護在裡面<進一步的陶瓷嵌體文章：修復蛀牙的新選擇：口腔掃描的應用-瓷嵌體>。最後做完的半年至一年內持續追蹤牙神經狀況也是必要的。

根據研究，活髓治療成功率約八成以上，上述成功要件做的越好成功率越高，但有時會因不可控制因素影響，仍存在失敗的可能性，若活髓治療失敗，就須回到傳統的抽神經療程。

『這裡需強調：活髓保存術並非抽神經（根管治療）的替代療法，醫師會根據不同的臨床狀況做出不同的建議，有時該抽神經還是要抽神經才行，不可一昧只想保留神經活性。』

周圍的朋友或自己本身有需要想評估能否執行活髓保存術嗎，不妨親自來一趟給醫師評估看看！

//本文章由沈明萱兒童牙科醫師合作編寫//

「他有三顆蛀牙建議要裝牙套。」醫師指著電腦螢幕上的X光，解釋治療計畫。

「那是乳牙嗎？」家長疑問地看著X光上的蛀洞。

「對，那幾顆都是乳牙。」

「還會換牙吧，不能補起來就好嗎？」

當牙醫師建議要裝牙套時，您心中是不是也有許多的問號呢？

為什麼要裝牙套？可以只填補不裝牙套嗎？乳牙不是還會換牙嗎？會不會影響換牙？ 牙套的材質有哪些？

為什麼要裝牙套？

填補蛀牙像是房子漏水後，用矽利康等填縫劑修補漏洞。裝牙套就是直接戴上一個全罩式安全帽。論強度和密封度，牙套都比只有填補還要好。

建議裝牙套的情形有以下四種：

1.乳牙蛀牙，而且蛀洞較大，或是牙縫有蛀牙。

2.抽神經後，齒質缺損較多，也會建議裝牙套。

3.牙齒有先天性的缺陷。例如鈣化不全。

4.容易蛀牙或沒辦法配合刷牙的兒童。

可以只填補不裝牙套嗎？

最常見的填補材料為樹脂。樹脂的缺點是，時間久了，邊緣容易產生縫隙，會再次蛀牙或是填補物脫落。另外，樹脂抗壓強度不佳，補在咬合力量較大的部位，容易掉落。

小朋友填補蛀牙時，因先天齒質結構問題與行為常不易配合，導致填補蛀牙效果不如大人，有時過沒幾個月就掉了，填補脫落時小朋友常不自覺，等發現時已經蛀的非常大，很有可能要抽神經或拔掉，這是因為乳牙較小顆，齒質也較薄，進展快速。戴上牙套，整個牙齒密封起來，牙齒內的蛀牙菌無法從外界攝取到養分，就能阻止細菌繼續作怪，避免神經發炎。

不是還會換牙嗎？
以四歲的小朋友為例子，乳牙的臼齒蛀牙，要等到換牙，至少要等五年。如果沒有使用牙套保護，常常會反覆蛀牙，一補再補，挖了又挖。越挖越大洞，最後走向抽神經，甚至拔牙的不歸路。

如果一開始就裝牙套，到換牙的這段期間，只要好好刷牙，不需要其他的處理。能節省大量的時間，小朋友也不用常常忍受不舒服的治療。

會不會影響換牙？
乳牙要換牙時，是牙根慢慢變短後脫落。裝牙套就像是牙齒戴安全帽，保護露出在牙齦外的部分，不會影響到牙根的吸收。

牙套的好處

減少蛀牙及重覆填補的風險，相對的也減少孩童的看診次數。
裝牙套能將牙齒完全覆蓋，避免細菌破壞牙齒。如果是填補樹脂，但是沒有改善刷牙習慣或仍愛吃甜食，填補物的邊緣會再次蛀牙。

牙套的選擇

乳牙牙套的種類有全瓷冠（二氧化鋯）和金屬（金剛牙）。

全瓷冠外表是白色的，是組織相容性、抗咬合力及美觀都排名第一的材料。但是單價較高，且臨床上的治療時間較久。

金屬牙套（金剛牙）在牙科的應用已經超過50年，是歷史悠久一種材料。成分有鐵、鎳和鉻，抗磨耗且長期成功率和全瓷冠相當，好處是價錢較便宜。最大的缺點就銀色的金屬外表。

重點回顧

蛀洞範圍較大、抽神經後、鈣化不全或是容易蛀牙的兒童，建議裝牙套。減少反覆補牙的風險，還能節省經常要找牙醫師補牙的時間和壓力。

『水平智齒到底該不該拔呢？』相信是大多人都會碰到的問題，不論是自己、家人或朋友都很常遇到，就讓我們來解析一下智齒的問題。

智齒，就是第三大臼齒，若從鏡子看自己口內，就是較大顆的牙齒往後數第三顆，有些人有，有些人沒有，有一些人只會摸到一部分牙齒，沒有完整的牙齒外型。所以有人有四顆智齒，但有些人連一顆都沒有，一些人是卡在骨頭裡面長不出來，這是因為人類的飲食精緻化，我們不再需要這麼多臼齒吃東西，且人類下顎骨演化上有變小的趨勢，導致最後才長出來的智齒沒有空間長，就會卡在裡面，俗稱水平智齒、阻生齒或埋伏齒，智齒可說是演化過程中的”痕跡器官”。

在全口牙齒都正常咬合狀態下，智齒可有可無，研究也指出有沒有智齒參與咬合沒太大差別。當然如果智齒在正常位置且沒有任何症狀，也可不用特別拔除。因此我們在評估智齒要不要拔時，會從利害去權衡。

✅ 大部分我們會先從智齒造成的壞處去評估，以下常見4點需拔除原因：

1.反覆發炎：只要是會反覆引起發炎的智齒都建議拔除，不論是否長正與否。因智齒長得很後面，又常會有牙齦包覆干擾，刷牙會有死角導致發炎，尤其是阻生齒更容易有清潔死角，拔掉通常是唯一解。

反覆發炎不理會可能會引起蜂窩性組織炎，嚴重時需住院治療甚至危及生命，不可不慎。

2. 引起第二大臼齒（智齒前一顆牙齒）蛀牙或牙周病：因為有清潔死角，常導致第二大臼齒與智齒之間無法清潔，導致蛀牙。智齒蛀牙拔掉就沒事，但智齒引起的第二大臼齒蛀牙，常蛀在牙齦底下，臨床上很難填補，甚至於沒辦法填補只能觀察，若蛀的太深甚至需拔掉第二大臼齒，而第二大臼齒在咀嚼中扮演很重要的角色。
除了蛀牙問題外，也容易引起第二大臼齒牙周病問題。這比起蛀牙更嚴重，一旦發生就要進行牙周病治療，但效果常常不好，最後可能需拔除。

因一顆用處不大的牙齒引起健康的牙齒拔除得不償失，最好就是預防勝於治療，若有可能危害第二大臼齒就趕緊將智齒拔除。

3. 妨礙治療：通常第二大臼齒若要抽神經或補蛀牙，常會被智齒影響而使療程無法順利進行，此時要先拔掉智齒再來治療第二大臼齒。
事實上很多要治療的第二大臼齒是因為智齒所引發的問題，因此要治療前先將造成問題的源頭處理掉也是非常合邏輯的，不然一樣的問題只會反覆發生。

4. 矯正需求：有時矯正牙齒需將牙齒後拉或評估可能會影響牙齒移動，通常也會建議提前拔除智齒讓矯正順利進行。

✅ 以下狀況可以考慮先不處理：

1. 智齒完全長正且無任何狀況：經醫師判斷引起前一顆牙齒危害不高的話，可以觀察即可。但若智齒對咬缺失，等同沒有咬合的幫助，雖無危害但建議可以拔除。
   
2. 阻生齒過深且無任何症狀：因阻生齒離我們下顎重要的神經管較近，若智齒卡的很深，在拔除過程中可能會傷及神經管造成併發症，因此智齒過深且無症狀，可以考慮觀察即可。
   
3. 智齒無症狀且其他牙齒狀況不好，智齒有可能取代其他牙齒時：較常見的是第二大臼齒缺損嚴重，之後可藉由矯正方式取代原本的第二大臼齒，但如此做有其嚴格的條件限制，常評估過後是無法取代的，這部份需牙醫師根據每個人的實際狀況評估後才知道。

🔷 拔智齒的年紀：
因每個人智齒萌發年紀不一定，但基本上高中時就可以評估能不能拔。年輕時拔好處是處理上比較簡單，因智齒牙根尚未成形且齒槽骨還很鬆軟，且年輕時癒合速度快，又可預防造成第二大臼齒的問題。所以若有任何智齒引起的症狀（或看不到智齒但不舒服感出現在齒列的最後端），建議盡早檢查處理，因為拖越久問題不但不會自己解決（通常只會更嚴重），還會讓拔牙更加辛苦與癒合更慢。

🔷 拔智齒的時機與處理方式：
拔智齒很重要的是不能在發炎的當下（急性期）來處理，因發炎當下麻藥效果最不好，所以最好在完全沒症狀下處理，不要等到痛才想到要趕緊拔智齒（急性痛只能先吃藥）。
智齒拔除跟一般拔牙最大的不同是阻生齒無法直接拔除，需進行手術性拔牙，處理過程稍微繁瑣。但目前牙科麻醉技術非常成熟，只要不是在發炎當下來處理，一般拔牙過程中不會這麼不舒服，但術後仍會有腫痛的狀況，按照術後指示與吃藥即可，但建議術後幾天不要安排重要的事情或重要的餐會等。

當然拔智齒還有相關併發症的問題，此部份探討會較深入且發生機率很低，年輕患者發生併發症大多也會恢復，建議到時與醫師討論即可。一般例行性檢查我們都會用全口X光片初步判斷需不需要拔智齒，不論是建議拔除或觀察，請記得多跟醫師作好討論！

文/ 郭顯正醫師 中華民國牙髓病學會專科醫師

當牙髓發炎或牙髓壞死，就需要根管治療，以下為較進階的顯微根管治療，在閱讀此文章前，請先了解

每個人牙齒的結構、根管寬度以及長度、根管結構等都不一樣，少數病患的根管較細小，在肉眼的視野下無法達到良好的根管定位，進而難以清創。此時就需要利用顯微鏡放大的效果提高根管治療的療效，故稱顯微根管治療。

本院所使用的顯微鏡，是德國原裝進口的CJ顯微鏡，畫質、景深、解析度在業界都是高規格的。放大倍率為3~21倍。

以下為需要顯微根管治療的案例

1.根管鈣化：
牙髓受到蛀牙長期刺激後，牙髓會有修復機制，產生修復性牙本質(右圖咖啡色示意圖)讓牙髓免於細菌的侵入，此時牙髓會萎縮、變細。但經過長期刺激後依舊沒有處理蛀牙而造成牙髓發炎或壞死而需要根管治療，修復性牙本質依舊在原位，造成根管治療的困難

正常牙齒開髓之後應該看起來像這樣 →

但是根管鈣化之後會看起來像這樣：根管細小，周圍較白齒質蓋住了根管開口，很難定位根管位置。

→ 圖為顯微鏡底下放大15倍所拍攝的圖片，可以想像若是肉眼來看的話根管位置是非常難定位的！

然而除了放大的視野之外，顯微鏡亦會搭配超音波器械進行開髓。
超音波器械切削速度比高速手機來的慢，且切削齒質較少，以期保留更多牙齒的齒質。

2.額外根管以及複雜根管型態：
台灣人根管複雜情形在全球是首屈一指的，許多牙齒都有不一樣的變異。
例如下顎第小臼齒，大部分國人只有一條根管，少部分有兩條，甚至有三條的案例。

而國人的下顎第二大臼齒有三成的機會是所謂”C”形根管，跟一般根管開口不同的是他是一整片的根管。
(→右圖為根管封填後拍攝的臨床照片，粉色物質為根管封填材料，可見根管開口不是傳統圓孔狀，而是整片連在一起，呈現C型。)

而藉由顯微鏡的放大效果加上超音波慢速切削齒質，能有效保留最多齒質達到根管最大的清創。

3.修補根管穿孔：
在鈣化、牙齒傾斜的案例，在開髓過程中有可能造成根管的穿孔，在顯微鏡的放大視野下可以進行穿孔的定位與修補。(臨床上仍需依穿孔位置、穿孔大小評估可行性)

4.移除滯留器械：
在根管修形過程中，由於器械是不鏽鋼或者鎳鈦製成的，修形過程中會有小部分的器械會斷裂並滯留在根管之中，阻擋根管的清創。而利用顯微鏡搭配超音波器械可以將器械取出，後續繼續進行清創。

以下為移除滯留器械臨床操作影片：

5.未成熟恆牙的再生性治療：
此類案例常發生在9~18歲孩童，牙齒尚未生長完成變面臨牙髓發炎、牙髓壞死的狀況。使用顯微鏡可以判斷根管內牙髓的狀況，視狀況執行再生性治療。(依據病友條件不同，仍須由醫師評估再生性治療的可行性。)

看完文章後，是否覺得小小的神經管世界比想像中複雜許多，根管治療絕非簡單的差事，也多虧牙科顯微鏡的出現，讓原本可能需拔掉的牙齒再度找回重生的機會。
因每人的臨床狀況非常不同，自己或親友有根管治療方面的問題，一定要醫師實際看診過與討論才能知道最適合的治療方式。

延伸閱讀：本院顯微根管治療介紹