智齒要不要拔常是20~30歲患者常遇到的問題，本文利用診所實際案例，藉此說明評估要點，有這方面需求的民眾可以參考：

大抵來說，智齒拔掉不會有太大的問題，會猶豫要不要拔，大部分是出於害怕拔牙或不懂為什麼要提早拿掉一顆牙齒。

拔智齒的三個評估重點：痛、腫、歪

1. 痛：通常長歪的牙齒容易塞食物在牙齒間的縫隙（如圖示），一旦塞入又很難清潔，久了就會引起發炎或蛀牙牙痛。

2. 腫：智齒位於口腔最後面，不好清潔，發炎嚴重時會腫脹或導致蜂窩性組織炎。

3. 歪：水平智齒或長歪，通常都已經失去牙齒的咬合功能，拔掉大部分是利遠大於弊。

上述三點若有其中一項或合併出現，就建議拔除，通常須搭配X光檢查才能做好的診斷。

有些人會想說疼痛忍耐一下，索性不理它，但仍可能有不可逆的後果。最常見的是智齒前面的臼齒因為經常塞東西而導致牙根蛀牙，一旦牙根蛀牙是非常難治療且效果也不好（如圖所示）

上述那三點是最基本的評估，但部分智齒會因為特殊的咬合考量或之後或許有利用價值而不要這麼早拔除。

本文是讓大家有初步的概念，並說明大致上的評估要點，其實對智齒有任何疑惑，不要懷疑，先與專業牙醫師討論，讓醫師根據你個人的狀況作最適切的評估，了解過後再決定即可。

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高雄全瓷冠案例

在台灣的都會區，牙醫診所的密度已經和便利超商看齊。大型醫院分科細或掛號一位難求，需要長時間等待，牙齒的治療，往往需要多次就診，對於忙碌的上班族，雖然想要有醫學中心的品質，又擔心診所的醫療品質。診所的數目增加，民眾的就醫焦慮卻沒有相對減輕。

壹八八美學牙科診所的院長許逸忠醫師，開業的初衷就是要提供民眾醫學中心等級的醫療。擁有醫學中心十年資歷的許醫師，有感於大型醫院在約診和行政上的限制較多，無法提供民眾客製化又便利的醫療服務，因此，他號召一群同樣擁有醫學中心背景的醫師，以提供專業、用心又親切的醫療服務為宗旨，成立壹八八美學牙科診所。

身為家庭牙科專科醫師，許醫師除了擁有在醫學中心執業和教學十年的資歷，更常常進修學習尖端牙科技術。有時，為了與國際級大師請益，甚至當月薪水都拿去繳學費上課，只為持續進修學習。醫療科技日益進步，唯有不斷自我充實，才能提供民眾最優質的醫療服務和技術。

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圖文/許逸忠醫師 I-Chung Hsu, DDS. All rights reserved.
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牙齦下深度蛀牙是指蛀牙在牙齦底下，常是我們牙醫師頭痛的問題，因為若沒有作好某些必要程序，很難達到完美的填補。當然病人是沒有自覺這種是屬於難症處理，心想，不就是蛀牙，跟所有的蛀牙一樣把它填補起來就行了！看完本文後你就會知道有時候不是單單補起來就可以了！

首先要先了解深度蛀牙常見於什麼狀況：1.因水平智齒引起前一顆臼齒的蛀牙；2.牙套邊緣底下又再度蛀牙；3.牙齒臨接面蛀牙；4.外傷導致牙齒斷裂至牙根

一般健康的牙齒，牙齦之上就是我們看到的部份，稱為牙冠，牙齦底下就是牙根的位置，所以牙齦底下的深度蛀牙一般會蛀在牙根上，約略可以當做是牙根蛀牙。比起牙冠的蛀牙（常見的蛀牙都發生在牙冠），牙根的蛀牙難補的多。那究竟牙根的蛀牙可以補嗎？

牙齦底下的深度蛀牙（牙根蛀牙）可以補嗎？

牙齦底下的深度蛀牙處理原則大致可分成兩大類：蛀牙有侵犯到神經和蛀牙沒有侵犯到神經，這兩種後續處理原則不太相同。


1. 蛀牙沒有侵犯到神經
2. 蛀牙有侵犯到神經

1.蛀牙沒有侵犯到神經：
     通常”相對”比較簡單，較困難點在於把蛀牙移除乾淨，並且能夠隔離口水與牙肉的干擾。因為蛀牙在牙齦底下，所以移除蛀牙時是也較差，較難移除，若移除不乾淨，則容易從填補材與牙齒的交界滲漏髒東西產生二次蛀牙。當蛀牙移除乾淨後，就要想辦法隔離口水與牙齦干擾，因為填補材料的本身特性，唯有在乾燥的環境下才能得到良好的填補效果，若是靠近牙齦的蛀牙，可想而知牙齦下的水氣與口水較多，較難隔離，通常會置入金屬隔離片來達到隔離的效果。只要作好以上兩件事，通常填補效果還不錯，之後只要進行觀察看有無症狀即可。

1. 犧牲過多齒質：因為臨床上操作空間的限制，使得需移除更多齒質來填補蛀洞，有時移除的量是原本蛀洞的好幾倍。由上圖左可知蛀牙的範圍其實不大，但是填補完後的樹脂材料相對多很多。
2. 無法維持良好的填補環境：好的填補品質必須保持填補區域的乾燥，在第二大臼齒的遠心端是口水最不易隔離的區域之一，蛀牙又蛀到牙肉下，口水、血水都無法有效隔離。
   基於以上兩點，雖X光片看起來已將蛀牙作完填補，但實際上它的填補品質通常是不好的。
（編按：這裡通常是牙醫師最頭痛的填補區域，但病人通常不知道這裡有多難補。有時如果蛀洞不大但又在牙肉下很深的位置，常會考慮觀察即可，免得上述兩原因越補越遭！）




2.蛀牙有侵犯到神經：
     這就複雜多了，也是本次的主題。若蛀牙侵犯到神經，就必須要做完抽神經（也就是根管治療），抽神經前會先將蛀牙移除乾淨，利用暫時填補材填補蛀牙再進行抽神經。抽完神經後則需做牙套或復型物才能使牙齒用的長久（原因可詳見此篇文章）。牙套製作時一般牙套邊緣會切齊牙齦邊緣，有時為了美觀會將牙套邊緣定在牙齦下約0.5mm至1mm，如果邊緣再更深入則會對牙齦產生慢性刺激進而產生牙齦炎。牙套製作另一原則會將缺損區包覆起來。所以如果是深度蛀牙，欲使用牙套包覆，勢必牙套邊緣會落在牙齦下許多而產生牙齦炎。

為了改善這問題，大抵有三種作法：(請搭配下圖看會更好理解)
1. 利用手術將骨頭和牙齦往下降，使牙套能輕易包住缺損區，此為牙冠增長手術。
2. 利用矯正先將牙齒往上拉，之後再利用手術降低牙齦，此為矯正+牙冠增長手術
3. 先將缺損區用複合樹脂填補使邊緣提高，再利用陶瓷冠蓋體做黏著復型，此為邊緣提高術＋冠蓋體復型

每種方法各有其優缺點，可先充分了解優缺點，再根據自身狀況與醫師作討論來選擇適合自己的方式

結論

   所以牙齦下深度蛀牙通常需多方考量，若僅是用牙套直接復型而不考慮牙齦健康，剛開始使用雖沒什麼問題，但未來牙周破壞是必然的結果。
   本文提供三種常用術式，老話一句，每種術式都有其適應症，還是得由醫師依據自身狀況來作最後決定！

相信大家常聽到抽完神經後要做牙套，到底是為什麼？那除了牙套外還有什麼選擇？

    首先要先了解什麼是抽神經，抽神經正式名稱為根管治療，通常是蛀牙太深導致牙髓發炎或牙髓壞死，牙醫師將神經管內發炎的牙髓清乾淨並封填材料於原本神經管內的過程，通常需多次療程才能將抽神經療程完成。

根管治療流程圖：

抽完神經的牙齒通常有三個問題：

1. 喪失較多的齒質：需要抽神經的牙齒通常早已蛀一個大洞，而抽神經過程還會犧牲一些齒質（如上圖）。
2. 牙齒物理性強度減低：失去血液供應的牙本質含水量降低，強度也會降低。
3. 牙齒變色：在前牙區會影響美觀，抽完神經的牙齒一般會隨時間變得比較暗沉。

    所以對本來齒質早就不足（通常是蛀牙太大）又根管治療完的牙齒，若僅用補蛀牙的複合樹脂填補，很容易咬一咬就崩裂。完整的根管治療通常需多次療程，日後若咬裂通常就只能拔除，相當可惜。

上圖案例即是牙齒裂掉-這是一顆抽完神經很久的牙齒，後來牙套脫落也因工作繁忙沒有理會，一天咬到硬物後牙齒就縱裂，這種牙齒無法治療，只能拔除。

“牙套比起複合樹脂更能有效保護牙齒免於崩裂，進而增加根管治療的成功率，而前牙則可改善變色的問題。”

      其實”作牙套”只是先讓大家有個基本概念好理解，隨著材料的進步，還有其他治療可以選擇：如”局部瓷塊（冠蓋體，onlay）”來取代牙套，其好處在於修磨量少，保留較多的齒質又可像牙套一樣達到保護牙齒的效果，站在保守的牙科治療，似乎是一個不錯的選擇。

     作牙套也非抽完神經牙齒的唯一出路，在某些剩餘齒質較多但不是承受力量的關鍵位置，且無美觀考量就不一定要做牙套，可用複合樹脂直接填補即可。但這不能視為常規療程，需根據每個牙齒的狀況來做決定。

總結：    

     抽完神經後大部分的牙齒的確是需作牙套來保護，但除牙套外還有其他種選擇，如局部瓷塊復型等保守治療，少部分案例才可考慮複合樹脂直接填補。切記各種治療都有其適應症，主要還是得考量自身的條件作選擇，記得要多與自己的醫師討論，找出對自己最好的治療計畫。

參考資料：
Pathways of the pulp ,8th ed.