抽了神經還是會痛?怎麼解決根管治療的疑難雜症:Part 2 顯微根管治療篇

CJ顯微鏡.001

文/ 郭顯正醫師 中華民國牙髓病學會專科醫師


當牙髓發炎或牙髓壞死,就需要根管治療,以下為較進階的顯微根管治療,在閱讀此文章前,請先了解 [>>Part 1:什麼是根管治療]


每個人牙齒的結構、根管寬度以及長度、根管結構等都不一樣,少數病患的根管較細小,在肉眼的視野下無法達到良好的根管定位,進而難以清創此時就需要利用顯微鏡放大的效果提高根管治療的療效,故稱顯微根管治療

本院所使用的顯微鏡,是德國原裝進口的CJ顯微鏡,畫質、景深、解析度在業界都是高規格的。放大倍率為3~21倍。

CJ顯微鏡.001

以下為需要顯微根管治療的案例

1.根管鈣化:
牙髓受到蛀牙長期刺激後,牙髓會有修復機制,產生修復性牙本質(右圖咖啡色示意圖)讓牙髓免於細菌的侵入,此時牙髓會萎縮、變細。但經過長期刺激後依舊沒有處理蛀牙而造成牙髓發炎或壞死而需要根管治療,修復性牙本質依舊在原位,造成根管治療的困難

正常牙齒開髓之後應該看起來像這樣 →

開髓照片
由圖可見黑色的根管開口

但是根管鈣化之後會看起來像這樣:根管細小,周圍較白齒質蓋住了根管開口,很難定位根管位置。

→ 圖為顯微鏡底下放大15倍所拍攝的圖片,可以想像若是肉眼來看的話根管位置是非常難定位的!

開髓2
與正常狀況相比幾乎看不到神經管開口

然而除了放大的視野之外,顯微鏡亦會搭配超音波器械進行開髓。
超音波器械切削速度比高速手機來的慢,且切削齒質較少,以期保留更多牙齒的齒質。

超音波器械

2.額外根管以及複雜根管型態:
台灣人根管複雜情形在全球是首屈一指的
,許多牙齒都有不一樣的變異。
例如下顎第小臼齒,大部分國人只有一條根管,少部分有兩條,甚至有三條的案例。

額外根管

而國人的下顎第二大臼齒有三成的機會是所謂”C”形根管,跟一般根管開口不同的是他是一整片的根管。
(→右圖為根管封填後拍攝的臨床照片,粉色物質為根管封填材料,可見根管開口不是傳統圓孔狀,而是整片連在一起,呈現C型。)

而藉由顯微鏡的放大效果加上超音波慢速切削齒質,能有效保留最多齒質達到根管最大的清創

根管封填

3.修補根管穿孔:
在鈣化、牙齒傾斜的案例,在開髓過程中有可能造成根管的穿孔,在顯微鏡的放大視野下可以進行穿孔的定位與修補。(臨床上仍需依穿孔位置、穿孔大小評估可行性)

開髓穿孔
開髓的過程中可能造成牙齒穿孔

4.移除滯留器械:
在根管修形過程中,由於器械是不鏽鋼或者鎳鈦製成的,修形過程中會有小部分的器械會斷裂並滯留在根管之中,阻擋根管的清創。而利用顯微鏡搭配超音波器械可以將器械取出,後續繼續進行清創。

斷裂器械
斷裂器械2

以下為移除滯留器械臨床操作影片:

5.未成熟恆牙的再生性治療:
此類案例常發生在9~18歲孩童,牙齒尚未生長完成變面臨牙髓發炎、牙髓壞死的狀況。使用顯微鏡可以判斷根管內牙髓的狀況,視狀況執行再生性治療。(依據病友條件不同,仍須由醫師評估再生性治療的可行性。)

未成熟根管治療

看完文章後,是否覺得小小的神經管世界比想像中複雜許多,根管治療絕非簡單的差事,也多虧牙科顯微鏡的出現,讓原本可能需拔掉的牙齒再度找回重生的機會。
因每人的臨床狀況非常不同,自己或親友有根管治療方面的問題,一定要醫師實際看診過與討論才能知道最適合的治療方式。

延伸閱讀:本院顯微根管治療介紹

抽了神經還是會痛?怎麼解決根管治療的疑難雜症:Part 1 根管治療介紹篇

郭顯正醫師顯微根管治療文案封面
郭顯正醫師顯微根管治療文案封面

文/ 郭顯正醫師 中華民國牙髓病學會專科醫師


『醫生,為什麼抽了神經還是會痛?』

『這牙齒好久以前抽過神經,怎麼還是會痛?』

『之前的醫師說這個神經管塞住了,沒辦法清乾淨?該怎麼辦?』

根管治療(俗稱抽神經)的問題很多且很廣,不是三言兩語交代的清楚,這篇文章的目的也不是教大家如何正確診斷與治療,而是讓大家知道為什麼會有這樣的問題與可能的解決之道,先有個概念後再跟醫師討論時會更了解自己牙齒的狀況。

首先不免俗還是要從『什麼是根管治療』說起,與什麼是『治療完全的根管治療。』

什麼是根管治療?

牙齒的牙髓(俗稱神經)由琺瑯質、牙本質保護著,而牙髓組織由神經組織、血管系統等組成,故有痛覺、冷熱感覺。結構圖如下:

根管治療郭顯正文案.001

當牙齒受到蛀牙、意外創傷、牙裂等因素造成牙髓組織受到影響,就會造成牙髓發炎牙髓壞死,臨床上會有疼痛、咬痛、抽痛、冷熱敏感等現象。當牙髓組織嚴重破壞的狀況下就必須進行根管治療,也就是進行牙”根”神經”管”的治療,俗稱抽神經。

根管治療有以下四個步驟

  1. 開髓
  2. 清創、修形
  3. 封填
  4. 復形

由於每位病友牙齒條件不一、感染條件不一,且一個好的根管治療每個步驟都是很重要的,是故依每位病友狀況不同根管治療需約診1~4次不等少數困難案例甚至要5~8次,方能接受完整的治療。

根管治療的流程,以下分段介紹:

一、開髓:
如剛才所述,根管治療主要治療位置位於牙根,需使用高速手機將牙根以上的齒質以及蛀牙移除。

根管治療郭顯正文案.002

二、清創、修形:
將根管利用根管挫針、鎳鈦旋轉挫針等器械將根管清創,並修形成方便封填的形態。此過程大多需要拍攝X光確認根管長度。

根管治療郭顯正文案.003

三、封填:
根管修形後是空的,為了讓之後細菌不再經由牙齒進入根管,需使用橡膠類的材料以及根管糊劑將根管密封住,此步驟為根管封填。此過程可能需要拍攝X光確認封填材料長度。完成後會再拍一張X光確認封填品質。故一個完整的根管療程會拍至少3~4張X光良好的根管治療,X光影像其封填材料長度約略等同牙根長度。

根管治療郭顯正文案.004

四、復形:
根管封填後,需將開髓的開口做牙冠部的填補,論文顯示使用固定式假牙(牙套)進行復形相對於使用樹脂(填補蛀牙材料)進行復形能有效提高牙齒的存活率
>> 延伸閱讀:抽完神經後為什麼要做牙套?

根管治療郭顯正文案.005

一旦在這些過程中產生問題,如先天牙齒結構或後天治療過程等因素造成根管治療後仍有症狀,就會產生根管治療的難症,如根管二次治療、根管阻塞、根管鈣化、滯留器械、根管穿孔、額外根管以及複雜根管型態或牙齒根管發育未成熟等…。

由於神經管實在很細小,一旦發生難症將會很難處理,以往常束手無策只能拔掉,但目前有了牙科用顯微鏡來執行顯微根管治療,使以往的難症變得容易處理許多。

有了抽神經的基礎知識後,就可以來深入了解 >>Part 2:什麼是顯微根管治療?

牙齒咬裂怎麼辦?只能拔掉嗎?

咬裂牙齒該怎麼辦?只能拔掉嗎?

『醫師,我的牙齒咬裂了』

『醫師,我沒有吃什麼很硬的東西,但它就裂掉了』

為什麼會咬裂牙齒呢?咬裂牙齒該怎麼辦呢?我們以下來一一解答。


一、為什麼會咬裂牙齒:

牙齒是人體最硬的器官,比自己的骨頭還硬,能夠咬碎絕大部分的食物,正常完整的齒質是不會這麼容易碎掉的,因此通常是牙齒本身已有缺損才容易咬裂。

常見的臨床原因有:

1. 蛀牙太深
2. 有過大的填補物

3. 有過大的填補物加上作過根管治療
4. 牙齒本身型態與咬合問題

有缺損不代表很明顯能感受到牙齒的凹洞,很多情況自己都不知道牙齒已經有個大洞,通常是發生在兩牙齒交接面的蛀牙,只能藉由X光來發現問題。因此牙齒看起來完整但卻空心,很自然的就容易崩掉。

過大的填補物,因為是外加填補上去,加上材料本身(複合樹脂)不夠強,所以填補物要建立在相對強健的齒質上才會長久,因此過大的填補物意味原本齒質不夠強壯,容易產生脆弱點進而咬崩或脫落,尤其是根管治療過的,更是容易沿著牙根縱裂而使整個牙齒報銷。

牙齒咬合面不是一個平面,通常有起伏幫助咀嚼效率,但若是起伏較大(牙齒較凹或較尖,見圖示),當咬力一下來就容易產生側方應力,讓牙齒崩落(可能完全沒蛀牙)。

牙齒的裂掉通常需要持續的外力撞擊(自己的咬合力)或是突然過大的力量撞擊(不小心吃到太硬的東西或是外傷)搭配不完整的齒質才會發生,因此磨牙的患者或比較喜歡吃硬質類食物也是高風險群。

二、裂掉的情況:

裂掉的情況影響我們的治療與牙齒的預後(牙齒是否能長久使用),因此一定要了解一下牙齒裂掉的形式:

裂掉分兩大種,第一種是不傷及牙根的牙冠裂,又可分為有無傷及神經
第二種是傷及牙根的裂掉,可分為牙根縱裂與牙根橫裂。

牙齒的保留重點很大的考量是牙根受傷的狀況,牙根的損傷是沒什麼方式可以修復的。

1. 不傷及牙根且不傷及神經
此種狀況預後最佳,通常剩餘齒質應該不會太少,若牙齒沒有任何症狀,也不需抽神經即可重建。但有時需觀察一陣子,因為牙齒神經受到強外力撞擊後過一陣子仍會壞死。

2. 不傷及牙根,但傷及神經:
此種狀況因牙根仍穩健,通常預後亦不錯,要看剩餘齒質剩下多少,但通常可順利重建。因為傷及神經,在牙齒重建之前,需要先抽神經(根管治療)或是作活髓處理。

3. 傷及牙根,牙根橫裂:
此種狀況看牙根橫裂的位置來決定該牙的預後,此部份考量較多因此不談論太細節部分,可與牙醫師討論,雖有機會可以挽救,但整體預後還是偏差的。

4. 傷及牙根,牙根縱裂:
此種狀況是無法保留牙齒,因為整個齒質已經不完整,除了拔除沒什麼其他治療方式。

三、治療方式:

裂掉該怎麼救才能回復原本的齒質與功能?


再討論之前,先來理解一下牙齒裂掉通常齒質已經不夠強壯,因此回復齒質時需能正常承受咬合力才是最有意義的作法,而不是一昧的將牙齒外型恢復

1. 直接複合樹脂填補:
最簡單與經濟的作法,等同於填補蛀牙。通常複合樹脂填補蛀牙時會希望蛀洞不要太大,因此裂掉的情況若沒有很大是可以直接填補的。但需要注意的是如果裂掉位置是在牙齒邊角位置,因接觸牙齒的面積不大,黏著性不強,就容易因咬力咬下而脫落(如下圖示)。若是裂掉範圍較大或甚至需抽神經的狀況,建議還是不要直接複合樹脂填補以免再度裂掉或裂的更不好。

2. 局部瓷塊(3d齒雕):
應用於裂掉範圍較大的情形,因抵抗咬力的強度與黏著性比複合樹脂好上很多,很適合用於裂掉範圍較大的位置與複合樹脂填補容易掉的位置,是較新的保守性療法。

3. 牙套(無論是否抽過神經):
通常裂掉範圍較大或是有美觀的需求,牙套是一個不錯的選擇,強度夠且美觀好,若有抽神經,建議用牙套或是較大範圍的3D齒雕保護,不要用複合樹脂直接填補(因牙齒強度已經下降很多)
延伸閱讀:抽完神經後為什麼要做牙套?

4. 拔除後假牙的製作:
若已經到了拔牙的狀況,就是另一種考量,因為牙根已經連根拔除,就只能朝植牙或是牙橋方向前進了。
延伸閱讀:缺牙不補只是不好咬?問題比你想得更複雜!


看到這裡,大家對於咬裂牙齒已有基本的認識,若自己或是認識的親朋好友有這方面的問題不需太悲觀,趕緊來接受治療是最好的選擇,請不要拖延,牙齒是不會自己長回去的。但每種狀況細節仍不一樣,一定要多與醫師討論,早點處理絕不是只有拔掉的份。

治療後的牙齒一般飲食是不會有問題的,但如果硬碰硬的飲食(如螃蟹殼等)仍是要注意或是避免,畢竟那類食物也不是生活的必需品。