根管治療

/文 郭顯正醫師

一、何謂根尖手術？

根尖手術即是牙「根」的「尖」端之手術，主要是以手術方式清除牙根根管內以及根管外之感染。

二、根尖手術適應症？

1) 根管治療後症狀不消
2)牙齒上有假牙以及釘子讓根管治療無法進行
3)懷疑根尖裂痕或根尖外感染

三、根尖手術進行流程？

1) 麻醉：根尖手術係於局部麻醉下進行。

2) 翻瓣：將患齒牙根尖端暴露。

3) 清除感染之組織

4) 根尖切除：一般根管治療位於牙根尾端0.3公分的位置分支最複雜，將之切除以去除可能之感染源。

5) 超音波清潔牙根內部：使用超音波器械從牙根尾端逆向清潔。

6) 填材料：本所皆以MTA（生物陶瓷，或稱生物水泥）封填牙根尖。MTA組織相容性以及封閉性極佳，以利牙根外骨頭順利癒合。

7) 縫合：將傷口關閉，通常一星期後拆線。

8) 追蹤：牙根外骨頭在穩定的狀況下需回診追蹤是否有慢慢癒合，此部份醫師會做適當的安排。

四、顯微根尖手術差異？

本所根尖手術堅持全程使用德國進口CJ顯微鏡，放大倍率在3~20倍，能仔細檢查牙根之構造並使傷口達到最小，癒合過程更為順利。

根據美國牙髓病雜誌2006年的論文指出，現代的根尖手術由於使用超音波器械、顯微鏡、有角度快速手機以及生物陶瓷，成功率約為85~96.8%，係傳統根尖手術成功率的1.5~2倍之多。

五、術後傷口外觀

雖本所以顯微鏡讓傷口癒合，根尖手術亦為一侵犯性治療，因個人體質極難避免疤痕產生，但由於疤痕多位於嘴唇內側，一般生活上不易看見。顏色上非常的淡，說實在的不仔細看也看不出來。

另外有些案例牙冠是陶瓷外觀燒附金屬內冠，加上手術前牙齦骨頭破壞狀況已經很多，手術後有可能會牙齦稍微萎縮讓內冠顏色透出，影響外觀但不影響使用，此狀況醫師會極力避免並讓術後外觀影響降到最低。

『醫師，我這顆牙齒補完後吃東西就一直怪怪的，太硬的不能咬，但好像又不會太痛。』

周遭的朋友或自己有時會遇到這樣的狀況，很多人會害怕是不是要將牙齒抽神經了。今天就來探討較少人知道的『活髓保存術』，或許能讓牙齒避免抽神經。

蛀牙發生時大致來說有兩種狀況，一是蛀牙尚淺，沒症狀或僅稍微酸痛，直接填補後就能再戰多年；另一種是已經蛀到神經，讓神經發炎，產生自發性疼痛，這時就要先抽神經，沒症狀後再將牙齒做假牙。神經發炎時因直接填補無法解決發炎問題（或許會加劇發炎），所以一定要先將牙神經移除乾淨。

如果蛀牙狀況很深很接近牙神經，但對牙神經還沒造成很大的影響，就會產生很尷尬的局面：不抽神經有可能會不舒服，但抽神經又覺得好像有點可惜（牙神經僅受一點影響）。

有沒有一種治療是僅移除部分發炎的神經就好，保留牙齒大多的神經活性，再將牙齒填補起來呢？確實是有的，這就是我們要講的『活髓保存術』。但此技術要考量的點較多，技術門檻較高，但若施行成功，就可將原本要抽神經的牙齒保留神經活性，是一種低侵入性保守治療的概念。

為什麼填補後仍會不舒服？
相信很多人有疑問為什麼填補後的牙齒還會不舒服？不是將蛀洞補起來了嗎？這是因為蛀牙越深，會越靠近神經管，而我們所用的填補材料都具有神經刺激性（尤其是補蛀牙常用的複合樹脂），因此填補後很有可能會持續刺激神經產生局部發炎，也有可能在填補前神經就已經發炎，填補後症狀當然就會持續下去，因此填補前的症狀是受到外界（外界食物、冷熱等）刺激，填補後症狀可能是受到填補材料的刺激。

活髓保存術常應用於以下狀況：
1. 深度蛀牙接近神經，但尚未有明顯症狀。
2. 填補深度蛀牙後有點敏感或咬會怪怪的，但無自發性疼痛。
3. 青少年恆齒的深度蛀牙

對患者來說，大前提就是不能有『急性疼痛症狀』，且神經要有活性，再強調一次，需由醫師做最後評估。很多狀況是移除完蛀牙後神經發炎非常厲害或神經早已壞死（神經壞死不見得會有症狀）則不適用此術式。

活髓保存術的臨床流程與成功要件：
1. 醫師的診斷 — 活髓保存術需牙齒狀況符合條件，需由醫師正確診斷，無法讓病人自己決定想要做就做，且患者需了解做完後的可能發生的狀況。

2. 精準的移除部分發炎神經 — 以往的活髓保存術藉由經驗法則將發炎神經移除，可能會遺留較多的發炎組織，目前藉由牙科用顯微鏡精準移除發炎神經組織，將能大大提高成功率。

3. 良好的隔絕環境與生醫材料 — 從移除發炎神經開始，我們將不希望任何口內細菌再度污染神經管，因此要將牙齒做好隔離才行，常見的是使用橡皮防溼布。移除部分牙神經後，因為神經管壁被我們挖了一個小洞，因此需用生物相容性極高的生醫材料做填補才能重建且不會再度刺激神經，拜目前牙科材料進步，有越來越多種生醫材料可應用於不同情況。

4. 良好的術後填補物與追蹤 — 我們這麼辛苦的執行活髓保存術，一定希望這牙齒能用很久，術後的填補物有好的邊緣封閉性以免二次蛀牙就是關鍵，除了常用的複合樹脂外，做陶瓷嵌體（3D齒雕）是很不錯的選擇，其特色為邊緣封閉性佳且能有效恢復原本牙齒外型與足夠的抗咬強度，將我們做完的成果好好保護在裡面<進一步的陶瓷嵌體文章：修復蛀牙的新選擇：口腔掃描的應用-瓷嵌體>。最後做完的半年至一年內持續追蹤牙神經狀況也是必要的。

根據研究，活髓治療成功率約八成以上，上述成功要件做的越好成功率越高，但有時會因不可控制因素影響，仍存在失敗的可能性，若活髓治療失敗，就須回到傳統的抽神經療程。

『這裡需強調：活髓保存術並非抽神經（根管治療）的替代療法，醫師會根據不同的臨床狀況做出不同的建議，有時該抽神經還是要抽神經才行，不可一昧只想保留神經活性。』

周圍的朋友或自己本身有需要想評估能否執行活髓保存術嗎，不妨親自來一趟給醫師評估看看！

文/ 郭顯正醫師 中華民國牙髓病學會專科醫師

當牙髓發炎或牙髓壞死，就需要根管治療，以下為較進階的顯微根管治療，在閱讀此文章前，請先了解

每個人牙齒的結構、根管寬度以及長度、根管結構等都不一樣，少數病患的根管較細小，在肉眼的視野下無法達到良好的根管定位，進而難以清創。此時就需要利用顯微鏡放大的效果提高根管治療的療效，故稱顯微根管治療。

本院所使用的顯微鏡，是德國原裝進口的CJ顯微鏡，畫質、景深、解析度在業界都是高規格的。放大倍率為3~21倍。

以下為需要顯微根管治療的案例

1.根管鈣化：
牙髓受到蛀牙長期刺激後，牙髓會有修復機制，產生修復性牙本質(右圖咖啡色示意圖)讓牙髓免於細菌的侵入，此時牙髓會萎縮、變細。但經過長期刺激後依舊沒有處理蛀牙而造成牙髓發炎或壞死而需要根管治療，修復性牙本質依舊在原位，造成根管治療的困難

正常牙齒開髓之後應該看起來像這樣 →

但是根管鈣化之後會看起來像這樣：根管細小，周圍較白齒質蓋住了根管開口，很難定位根管位置。

→ 圖為顯微鏡底下放大15倍所拍攝的圖片，可以想像若是肉眼來看的話根管位置是非常難定位的！

然而除了放大的視野之外，顯微鏡亦會搭配超音波器械進行開髓。
超音波器械切削速度比高速手機來的慢，且切削齒質較少，以期保留更多牙齒的齒質。

2.額外根管以及複雜根管型態：
台灣人根管複雜情形在全球是首屈一指的，許多牙齒都有不一樣的變異。
例如下顎第小臼齒，大部分國人只有一條根管，少部分有兩條，甚至有三條的案例。

而國人的下顎第二大臼齒有三成的機會是所謂”C”形根管，跟一般根管開口不同的是他是一整片的根管。
(→右圖為根管封填後拍攝的臨床照片，粉色物質為根管封填材料，可見根管開口不是傳統圓孔狀，而是整片連在一起，呈現C型。)

而藉由顯微鏡的放大效果加上超音波慢速切削齒質，能有效保留最多齒質達到根管最大的清創。

3.修補根管穿孔：
在鈣化、牙齒傾斜的案例，在開髓過程中有可能造成根管的穿孔，在顯微鏡的放大視野下可以進行穿孔的定位與修補。(臨床上仍需依穿孔位置、穿孔大小評估可行性)

4.移除滯留器械：
在根管修形過程中，由於器械是不鏽鋼或者鎳鈦製成的，修形過程中會有小部分的器械會斷裂並滯留在根管之中，阻擋根管的清創。而利用顯微鏡搭配超音波器械可以將器械取出，後續繼續進行清創。

以下為移除滯留器械臨床操作影片：

5.未成熟恆牙的再生性治療：
此類案例常發生在9~18歲孩童，牙齒尚未生長完成變面臨牙髓發炎、牙髓壞死的狀況。使用顯微鏡可以判斷根管內牙髓的狀況，視狀況執行再生性治療。(依據病友條件不同，仍須由醫師評估再生性治療的可行性。)

看完文章後，是否覺得小小的神經管世界比想像中複雜許多，根管治療絕非簡單的差事，也多虧牙科顯微鏡的出現，讓原本可能需拔掉的牙齒再度找回重生的機會。
因每人的臨床狀況非常不同，自己或親友有根管治療方面的問題，一定要醫師實際看診過與討論才能知道最適合的治療方式。

延伸閱讀：本院顯微根管治療介紹